診療情報提供書フォーマット

放射線検査用の診療情報提供書は下記よりダウンロードしてご利用ください。

医療放射線被ばく説明書

診療用放射線に係る安全管理に関する項目の説明書を作成いたしました。放射線検査受診者へのご説明にご利用ください。

【CT検査】

【RI検査】

【アンギオ検査】

放射線検査予約方法

• 放射線予約直通(TEL.03-3967-1197)へご連絡ください。
  ※必ず医療機関の先生からお電話していただきますようお願い致します。
• 撮影方法、撮影部位等についてお聞きします。内容は下記の通りです。
  

  1.	医療機関名	2.	依頼医師名	3.	撮影方法(CT、MRI等)
  4.	撮影部位	5.	造影剤の有無	6.	読影レポートの有無
  7.	撮影予約希望日(状況により当日撮影も可能です)			8.	患者さま氏名、生年月日

• 読影レポートを希望される場合は、基本的に5～7日で郵送いたします。当日読影を希望される際は、予約時にその旨をお伝えください。
  ※検査の結果、緊急を要する疾患があった場合は、直ちにご連絡するとともに、ご了承が得られれば、
  　当院にて専門的な診療をさせていただきます。

当院で行っている検査

• CT
• MRI －検査詳細（pdfファイルを開きます）
• 血管造影
• 核医学(RI)
• マンモグラフィ(乳房撮影)
• X線TV

診療情報提供書フォーマット

生理学検査用の診療情報提供書は下記よりダウンロードしてご利用ください。

生理学検査予約方法

• 生理学検査予約直通(TEL.03-3967-8786)へご連絡ください。
  ※必ず医療機関の先生からお電話していただきますようお願い致します。
• 当院でできる検査は下記の通りです。
  

  1.	超音波検査(心臓、腹部、頚動脈、甲状腺、下肢動脈)			2.	心電図
  3.	脳波検査	4.	トレッドミル負荷心電図	5.	肺機能検査
  6.	血圧ホルター心電図	7.	SCV(知覚神経伝導速度)	8.	ABR(聴性脳幹反応)
  9.	マスター負荷心電図	10.	ABI(血圧脈波検査)	11.	ホルター心電図
  12.	聴力検査	13.	サーモグラフィー	14.	MCV(運動神経伝導速度)

• 読影レポートを希望される場合は、基本的に5～7日で郵送いたします。当日読影を希望される際は、予約時にその旨をお伝えください。
  ※検査の結果、緊急を要する疾患があった場合は、直ちにご連絡するとともに、ご了承が得られれば、
  　当院にて専門的な診療をさせていただきます。

診療情報提供書フォーマット

上部内視鏡検査用の診療情報提供書は下記よりダウンロードしてご利用ください。
※貴院所定の診療情報提供書もご利用いただけます。

上部内視鏡検査予約方法

• 地域医療連携室直通(TEL.03-3967-4275)へご連絡ください。
  (1)消化器内科診察　(2)上部内視鏡検査　の予約をお取りします。
  ※必ず医療機関の先生からお電話していただきますようお願い致します。
• 鎮静剤を使用しての内視鏡検査は原則的に行っておりません。ご希望の方は予約時にお伝えください。
• 予約・変更の場合には必ずご連絡をお願い致します。
  

検査前日の飲食・お薬について

検査当日の飲食・お薬について

受診の流れ

1.受付

検査日の予約時間30分前にC館1階　オレンジカウンターへお越しください。
※予約時間は診察・検査の進行状況により予定より遅れることもございます。ご了承ください。

2.診察

G館1階　消化器内科外来にて診察をします。

3.検査

G館1階にて上部内視鏡検査をします。検査中、必要に応じて組織の採取(生検)をします。

4.結果

5.会計

E館1階　自動精算機もしくは会計窓口にてお願い致します。