必須 は必ず入力してください。
必須 申し込み方法 個人申し込み 企業健保の利用
任意 ご加入中の健康保険
必須 希望のコース(税込) ※ご受診されない検査項目があっても、コース料金の減額はございませんのでご了承くださいませ。 【人間ドック】日帰りコース（47,300円） 生活習慣病コース（企業健保利用の方に限ります） 脳ドック スタンダードプラン（24,200円） 脳ドック アップグレードプラン（27,500円） 心臓ドック（33,000円） 消化器ドック（25,000円）
希望コース金額(税込) ※自動で表示されます。
任意 オプション検査(税込) ※各検査項目の料金がコース料金に追加されます。 オプション一覧を開く
心臓ドック【2項目】 頸動脈エコー（5,500円） 負荷心電図（2,200円）
消化器ドック【2項目】 胃カメラ（14,300円） 便潜血検査（1,100円）
オプション検査合計金額(税込) ※自動で表示されます。
総合計金額(税込) ※自動で表示されます。
必須 氏名
必須 フリガナ
必須 性別 男性 女性
必須 生年月日 (西暦) 年 月 日
必須 Eメールアドレス
必須 Eメールアドレス（確認用）
必須 電話番号(必ず連絡の取れる電話番号をご入力ください)
必須 郵便番号
必須 都道府県
必須 住所
必須 第一希望日(西暦) ※他の月よりも比較的空きのある4、5月のご予約がおすすめです。 ※例年12月～3月はご予約が大変混み合うことがありますので、2か月先頃のご予約となる場合がございます。ご了承くださいませ。
第二希望日を入力する 入力をやめる
任意 第二希望日(西暦) 年 月 日
第三希望日を入力する 入力をやめる
任意 第三希望日(西暦) 年 月 日
任意 質問内容
※お申し込み後、改めてお電話にて確認のご連絡をさせていただきます。そのご連絡を持ちまして、ご予約確定となります。ご了承くださいませ。
